Antidepressivi triciclici

Sebbene gli antidepressivi triciclici causino raramente effettic collaterali cardiovascolari se assunti in dosi terapeutiche, essi sono la causa numero uno di morte da overdose nei pazienti che arrivano in ospedale vivi.
Gli effetti collaterali tossici degli antidepressivi triciclici sono dovuti all'azione combinata delle loro quattro principali proprietà farmacologiche:

inducono la liberazione di catecolamine e poi ne bloccano la ricaptazione
hanno azioni anticolinergiche centrali e periferiche
hanno effetti stabilizzanti di membrana chinidino-simili
hanno azioni alfa-bloccanti dirette

Segni e sintomi:

I segni di allarme della tossicità da triciclici inducono:

alterazioni dello stato mentale
tachicardia (specialmente in associazione a un asse QRS deviato a destra)
prolungamento dell'intervallo QT
effetti anticolinergici quali delirio, midriasi e atonia gastrica

Il coma, le crisi comiziali, l'allargamento del QRS e le aritmie ventricolari sono segni infausti e richiedono il trattamento immediato.

La maggior parte dei pazienti manifesta qualche segno di tossicità entro 2 ore dall'ingestione e i soggetti che rimangono asintomatici dopo 6 ore di monitoraggio continuo non sono a rischio sostanziale di tossicità.

Bicarbonato per l'overdose da antidepressivi triciclici

L'alcanizzazione con il bicarbonato di sodio è il cardine della terapia nel trattamento dei pazienti con gravi overdosi da antidepressivi triciclici.
Nei pazienti con un prolungamento del QRS maggiore di 100 ms, con airtmie ventricolari o con un'ipotensione che non ha risposto a un bolo di soluzione salina fisiologica di 500 - 1000 ml, il pH del siero dovrebbe essere elevato a 7,5-7,55

Alcanilizzazione per i pazienti instabili

Elevare il pH a 7,45 - 7,55 con 1 mEq/kg di bicarbonato di sodio somministrato in 1-2 minuti.
Esaminare l'emogasanalisi per confermare l'aumento del pH.
Sottoporre il pazienti a un'infusione di due fiale (50-100 mEq) di bicarbonato di sodio in soluzione salina fisiologica (0,9%).
Infondere alla velocità di 150-200 ml/ora finché il paziente non è stabilizzato, come evidenziato da QRS inferiori a 100 ms, da cessazione dell'aritmia e da normalizzazione della pressione.
Mantenere il pH del paziente a 7,45-7,55 con misurazioni di routine del pH venoso e arterioso.

Pazienti in crisi comiziali e quelli in arresto respiratorio dovrebbero essere inizialmente iperventilati fino a un pH di 7,5-7,55.

Arresto cardiaco nell'overdose da antidepressivi triciclici

L'arresto cardiaco da overdose da triciclici, di solito, è dovuto a una depressione miocardica che dà luogo all'attività elettrica senza polso (PEA) o a una FV.

Il protocollo per il trattamento della FV da overdose da antidepressivi triciclici richiede qualche modifica rispetto all'algoritmo ACLS standard:

Defibrillare con livelli di energia crescenti nel modo standard.
Poi intubare, ossigenare, somministrare 1 mg di adrenalina e defibrillare immediatamente a 360 J.
Alcalinizzare rapidamente il paziente somministrando bicarbonato di sodio 1mEq/kg e.v. in infusione veloce.
Se il bicarbonato non è prontamente disponibile, iperventilare il paziente.

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