Coma

Il termine "coma" deriva da una parola greca con la quale Ippocrate indicava "il cadere in un sono letargico" che già allora veniva fatto risalire a una condizione di insufficienza cerebrale acuta.
In questa patologia però, oltre alla perdita dello stato di vigilanza, si può verificare anche la perdita della motilità volontaria e compromissione delle funzioni della vita vegetativa. In latre parole, nello stato comatoso, oltre alla compromissione della vita di relazione, è possibile anche la compromissione delle funzioni della vita vegetativa.

Con il termine funzioni della vita di relazione vengono indicati tutti quei meccanismi fisiologici che ci permettono di rimanere in contatto con il mondo esterno ( movimenti volontari, sensibilità, visione, parola, ecc.).

Con il termine funzioni della vita vegetativa ci si riferisce invece a tutti i meccanismi che permettono il mantenimento dell'omeostasi (battito cardiaco, movimenti intestinali, funzione renale, mantenimento della temperatura, ecc.).

Lo stato comatoso può essere determinato da diveri fattori ed è un grave errore associato automaticamente al trauma cranico. In realtà lo stato comatoso può essere provocato da una molteplicità di cause di cui alcune frequenti tanto quanto i traumi. Nella tabella sono elencate le principali cause.
 
 

Principali cause dello stato comatoso
Da lesioni intracraniche	Ictus cerebrale Emorragia cerebrale Traumi cranici Tumori cerebrali Epilessia Ascessi e altri fatti infettivi cerebrali
Da cause extracraniche	Intossicazioni esogene	Alcool Sonniferi Ossido di Carbonio
	Intossicazioni endogene	Diabete Crisi ipoglicemiche Insufficienza epatica Insufficiena respiratoria
	Malattie sistemiche	Infettive (tifo, polmonite, setticemia, shock)

 
Tra le cause intracraniche troviamo tutte le malattie gravi che interessano questa parte del corpo. Tra quelle extracraniche vanno annoverate tutte le alterazioni del metabolismo che, direttamente o indirettamente, vanno ad alterare l'apporto dei nutrimenti al tessuto cerebrale.

Molti sono i detodi proposti per classificare la gravità dello stato comatoso. Una delle suddiviioni più diffuse (detta di Bricolo dal nome dell'elaboratore della scala) lo classifica in quattro o cinque stadi ( in alcune versioni il quinto grado è fuso insieme al quarto), numerati progressivamente dal più lieve al più grave. Altra suddivisione spesso usata è quella proposta da Bozza e Marrubini.

E' però indispensabile ricordare che non vi è un confine netto tra un grado e l'altro, bensì una continua progressione fra uno stadio e il successivo.

Classificazione del coma secondo Bricolo

• I grado. Il paziente si presenta sonnolento ma, se adeguatamente stimolato, si risveglia ed è in grado di rispondere in modo sufficientemente appropriato alle domande postegli. I riflessi sono tutti evocabili.
   
• II grado (Coma vigile). E' uno stato stuporoso molto più intenso che nel I grado, ma il paziente è ancora in grado di avvertire gli stimoli dolorosi e quelli tattili, così come i rumori intensi e di solito la risposta è il tentatitvo di allontanarsi. Talvolta gli stimoli particolarmente intensi, specie se dolorosi, possono provocare un temporaneo breve risveglio del paziente, il quale però appare disorientato e, se risponde, lo fa con parole e termini inadatti a quanto gli viene chiesto, anche agli ordini più elementari. Le funzioni vegetative sono completamente conservate e, di conseguenza, tutti i riflessi sono normalmente evocati.
   
• III grado. Il paziente non si risveglia neppure con gli stimoli dolorosi più intensi, anche se questi possono talvolta determinare riflessi di difesa, seppur vaghi e imprecisi. Usualmente non vi sono movimenti volontari e la parola è limitata a gemiti o borbottii come risposta a stimoli particolarmente intensti. I riflessi sono conservati.
   
• IV grado. (Coma profondo). In questo stadio non è possibile entrare in contatto con il paziente neanche tramite gli stimoli dolorosi più intensi e la motilità, quando esiste, è limitata ad alcuni movimenti involontari delel dita e/o delle mani come, per esempio, il pizzicare le lenzuola o il tentativo di afferrare oggetti immaginari. I riflessi scompaiono parallelamente all'approfondimento dello stato comatoso (inizialmente quelli osteo-tendinei, poi quello corneale e,infine, quello pupillare, nei casi più gravi.) Sono conservati solo i riflessi fondamentali della vita vegetativa, ovvero quelli che consentono il mantenimento della circolazione sanguigna e della respirazione.
   
• V grado (Coma dépassé). In questo stadio vi è la perdita totale di tutte le funzioni cerebrali, autonome e di relazione. L'assenza dei riflessi è totale e comprende anche quelli respiratori. La sovravvivenza è consentita solo dalla respirazione artificiale e cessa con il venir meno di questa.

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