Responsabilità di chi guida.
Di chi è la responsabilità delle stragi del sabato sera?
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Servizio di prevenzione degli incidenti stradali nella regione

L'incidenza e la prevalenza di alcol e sostanze psicoattive nella popolazione dei conducenti non coinvolti in incidenti stradali non sono mai state indagate in Italia.
La situazione di allarme sociale scatenata dall'elevato numero di giovani deceduti in sinistri stradali nei fine settimana (decessi noti come "Stragi del sabato sera") ha indotto il Servizio di Tossicologia Forense e Antidoping (STFA) dell'Azienda Ospedaliera di Padova ad attivare una campagna regionale di controlli sanitari tossicologico-forensi, di concerto con il Compartimento della Polizia Stradale della Regione Veneto e con la Croce Rossa Italiana e con l'Istituto di Medicina Legale dell'Università di Verona ^[17-19].
La campagna regionale si è proposta di:

1. rilevare la prevalenza del fenomeno "guida sotto l'influenza di alcol e sostanze psicoattive" nella Regione Veneto;
2. istituire un servizio permanente con finalità di prevenzione del fenomeno;
3. collaborare alla repressione dei comportamenti a rischio, sanzionati dal Codice della strada;
4. elaborare procedure tecniche di accertamento clinico e chimico-analitico per la diagnosi degli stati di intossicazione.

Materiali e metodi

La campagna di accertamenti tossicologico-forensi si é svolta in due distinte sessioni:

• la prima, dalle ore 01.00 alle 07.00 delle notti tra sabato e domenica dei mesi di giugno, luglio, agosto, dicembre 1994 e di gennaio, agosto, settembre e dicembre 1995;
• la seconda, tuttora in corso, dalle ore 01.00 alle 07.00 delle notti tra venerdì e sabato e tra sabato e domenica a partire dal luglio 1997.

Il servizio è svolto in costante collaborazione con personale di pattuglia del Compartimento della Polizia Stradale del Veneto e con volontari della Croce Rossa Italiana.

Mezzi e personale

Ciascuna delle équipe sanitarie é formata da 1 medico legale esperto in accertamenti di idoneità alla guida in ambito tossicologico-forense e 3 volontari della Croce Rossa Italiana. Il personale sanitario opera all'interno di una autoambulanza/camper della Croce Rossa Italiana, attrezzata con strumentazione per rianimazione, ambulatorio mobile, toilette chimica.
Le pattuglie della Polizia Stradale sono dotate di autovelox ed etilometro. In ciascun fine settimana hanno operato da 2 a 7 équipes sanitarie.

Procedura

Ciascun accertamento tossicologico forense é preceduto da una fase preliminare, a cura della Polizia Stradale, volta alla:

• identificazione del conducente;
• valutazione delle sue condizioni psicofisiche ai sensi degli artt. 186 e 187 del Codice della Strada;
• eventuale analisi dell'aria espirata mediante etilometro;
• richiesta di consenso all'accertamento.

Nei casi di sospetto di guida sotto l'influenza di alcol e sostanze psicoattive il conducente è accompagnato a cura degli Agenti di Polizia presso l'ambulanza/camper attrezzata della Croce Rossa per essere sottoposto ad accertamento clinico e tossicologico-forense.

La fase di accertamento clinico e tossicologico-forense prevede:

• l'informazione testimoniata sulle finalità e modalità dell'accertamento;
• la richiesta di consenso all'accertamento clinico ed all'eventuale prelievo di liquidi biologici;
• la certificazione dell'eventuale rifiuto dell'accertamento clinico e la segnalazione alla Polizia Stradale;
• uno "screening clinico rapido" di semeiotica tossicologica (oculare e neurologica).

In caso di sospetto "clinico" di pregressa assunzione di sostanze psicoattive si procede ad accertamento clinico specialistico completo, mediante l'applicazione di un protocollo standardizzato, comprensivo di:

• raccolta anamnestica;
• esame obiettivo, mirato ad evidenziare segni riconducibili a consumo recente o pregresso di sostanze psicoattive, intossicazione, astinenza, patologie correlate al consumo delle stesse;
• analisi di screening su urina o saliva impiegando uno o più dispositivi monouso immunochimici per lo screening di classi di droghe d'abuso (Syva Rapid Test, Merck Triage);
• prelievo in doppio (per "Analisi" ed eventuali "Controanalisi") di campioni di sangue ed urina;
• garanzia di catena di custodia mediante l'adozione di apposita modulistica per la registrazione delle fasi operative relative a ciascun campione biologico.

Identificazione, trasporto, conservazione dei campioni e verifica della catena di custodia

Nel corso delle operazioni di prelievo si compila l'apposito "verbale di prelievo di campioni biologici" che riporta elementi rilevanti per le successive indagini chimico-analitiche. Tra questi, la natura dei liquidi biologici, il livello alcolemico risultante dalle determinazioni effettuate dalla Polizia Stradale mediante etilometro, l'eventuale sintetica segnalazione della possibile classe di sostanze psicoattive coinvolta, in relazione all'accertamento anamnestico-clinico effettuato dal medico, le dichiarazioni del soggetto relative alla eventuale assunzione di farmaci.
I campioni di sangue ed urina prelevati in doppio sono identificati da una etichetta che riporta il nome e la firma del conducente, posti in due contenitori e sigillati dal Medico esaminatore al termine dell'accertamento su strada. Il Medico esaminatore provvede quindi a delegare il personale della Polizia Stradale alla trasmissione dei campioni al Laboratorio entro 5 ore dal prelievo. Delle operazioni di trasporto e consegna al Laboratorio viene redatto apposito verbale.
Il Personale del Laboratorio, esaminata la corretta compilazione del modulo "catena di custodia" e l'integrità dei sigilli, procede alla individuazione della scatola destinata all'Analisi e alla Controanalisi. La confezione sigillata destinata alla Controanalisi viene conservata a - 20 °C per i successivi 4 mesi. Il contenitore destinato all'analisi, dopo la rimozione del sigillo, subisce alcune verifiche relative alla integrità dei campioni biologici, alla loro natura e alla esatta corrispondenza con i nominativi riportati sul verbale di prelievo. Al termine delle operazioni il personale provvede a compilare l'apposito quadro dello stampato "Catena di Custodia" dove viene indicato l'esito della verifica e, in caso di mancata corrispondenza con quanto registrato sul verbale di prelievo, la tipologia delle divergenze e i motivi che impediscono la prosecuzione dell'indagine.

Indagini chimico-tossicologiche

Le indagini chimico-tossicologiche vengono condotte sui campioni di sangue ed urina seguendo protocolli analitici differenziati ^[20] per le analisi di screening e conferma.
Le analisi di screening sono effettuate con tecnica immunochimica, estesa alle seguenti classi di sostanze: amfetamine, cannabinoidi, cocaina, metadone, oppiacei, etanolo. In particolare, le determinazioni immunochimiche su sangue sono ottenute mediante pretrattamento estrattivo del campione con Dimetilformammide. Inoltre la ricerca di composti acidi, basici e neutri sui campioni di urina viene ottenuta mediante tecnica HPLC multicolonna automatizzato (REMEDi).

Le analisi di conferma per le succitate classi di sostanze sono effettuate con tecnica GC-MS e GC-HS-FID ^{[18, 19]}. Il protocollo di analisi prevede l'allestimento, sia per il sangue che per l'urina, di un campione di controllo, di un campione blank, di uno standard a bassa concentrazione (ST1) e di uno a concentrazione 4 volte maggiore di ST1. I valori assoluti delle concentrazioni degli standard sono stabiliti in relazione alla classe di composti ed alla matrice biologica. Il dato quantitativo è ottenuto mediante analisi di regressione su tre punti. L'identificazione della sostanza con GC-MS é effettuata mediante calcolo dei rapporti relativi di tre risposte ioniche specifiche con tolleranza massima del 20%.
In particolare, gli specifici analiti determinati e/o identificabili per classi di sostanze sono:
Amfetamine: amfetamina, fenilpropanolamina, metamfetamina, Metilendiossiamfetamina (MDA), Metilendiossimetilamfetamina (MDMA), Metilendiossietilamfetamina (MDEA), butanamina (MBDB), standard interno Metilendiossipropilamfetamina (MDPA);
Cannabinoidi: d-9-Tetraidrocannabinolo (d-9-THC), d-9-THC-acido carbossilico d-9-THC-COOH, standard interni D₃-THC, D₃-THC-COOH;
Cocaina: ecgonina metilestere, cocaina, cocaetilene, benzoilecgonina, standard interno D3-benzoilecgonina;
Metadone: EDDP, metadone, standard interno benzexolo;
Oppiacei: morfina, diidrocodeina, codeina, etilmorfina, acetilcodeina, 6-acetilmorfina, eroina, standard interno nalorfina.
Etanolo: Etanolo, standard interno n-propanolo.
Per l'etanolo è stato adottato un cut-off di 10 mg/100 mL.
Il trattamento del campione prevede l'uso della estrazione in fase solida (Bond Elut Certify, Varian) per amfetamine, cannabinoidi, cocaina, oppiacei, dell'estrazione liquido/liquido supportata (Extrelut 3, Merck) per metadone e il campionamento dello spazio di testa per etanolo. La separazione cromatografica è ottenuta con programmata di temperatura mediante colonna capillare HP Ultra 1 da 12 m e colonna impaccata 60/80 Carbopack B/ 5% Carbowax 20M da 1,8 m per etanolo. L'analisi del metadone e dell' etanolo avvengono senza derivatizzazione, mentre gli analiti delle classi amfetamine, cannabinoidi, cocaina, oppiacei sono analizzati come trimetilsililderivati.

Epicrisi tossicologico-forense

Completate le indagini chimico-tossicologiche, per ciascun conducente si procede all'integrazione dei dati clinici e analitici, formulando un giudizio tossicologico-forense.
I risultati dell'accertamento sono quindi inoltrati alla Polizia Stradale per l'attivazione delle procedure amministrative e/o penali del caso.

Risultati

I risultati esposti si riferiscono agli accertamenti condotti dal Giugno 1994 al Luglio 1999.
Sono stati condotti screening clinici rapidi su 7952 conducenti. Per 1546 di essi é stato richiesto il consenso all'effettuazione di un accertamento tossicologico-forense completo. 88 soggetti, che non hanno accettato di fornire alcun campione biologico e 59 conducenti che hanno rifiutato di sottoporsi ad analisi dell'aria espirata e all'accertamento clinico, sono stati perseguiti, ai sensi degli artt. 186 e 187 del Nuovo Codice della Strada, per guida in stato di ebbrezza da alcol e sotto l'influenza di sostanze stupefacenti.
La Tabella 3 espone le caratteristiche della popolazione finale (n = 1399) sottoposta ad esame clinico completo e ad analisi chimico-tossicologiche di almeno uno dei due campioni biologici richiesti (1226 campioni di sangue, 1155 campioni di urina).

La Figura 5 presenta le frequenze dei valori della concentrazione ematica di alcol (Blood Alcohol Concentration -BAC-) emersi dall'analisi dei 1226 campioni di sangue. La Figura 6 mostra le frequenze dei conducenti in stato di ebbrezza da alcol e risultati positivi per sostanze psicoattive sul campione totale di 1399 conducenti. La Figura 7 riporta la tipologia delle sostanze psicoattive rinvenute nei liquidi biologici. La Figura 8 espone le frequenze della poliassunzione di sostanze psicoattive.

Discussione e conclusioni

La letteratura internazionale, comprensiva degli studi di "psicofarmacologia" e di "epidemiologia", dimostra che l'alcol, le droghe ed alcune classi di farmaci producono disabilità alla guida ed un"elevata percentuale di incidenti stradali.
La campagna di prevenzione condotta nella regione Veneto ha evidenziato una elevata incidenza di conducenti alla guida in stato di ebbrezza da alcol o sotto l'influenza di droghe.
La situazione osservata nella regione Veneto è probabilmente estrapolabile a molte altre regioni aventi condizioni socio-economiche sovrapponibili.
Nel nostro paese è pertanto confermato che il comportamento umano e la correlata assunzione di sostanze psicoattive (alcol e/o droghe) determina un elevato rischio di incidente stradale.
Il protocollo metodologico validato nella campagna di prevenzione possiede i requisiti di accuratezza, sicurezza di qualità e garanzia dei diritti individuali, indispensabili in un ambito che comporta sanzioni penali ed amministrative per il conducente contravventore.
In particolare, i risultati della campagna di prevenzione condotta nella regione Veneto si prestano alle seguenti considerazioni.

Alcol

Il 56,7% dei conducenti presentava una alcolemia rilevabile (Figura 5), mentre il 30,4% si trovava in stato di ebbrezza da alcol (BAC > 80mg%ml, Figura 6). Inoltre, considerato che anche bassi livelli alcolemici (>50mg/100 mL) inducono disabilità alla guida ^{[21, 22]}, circa il 40% dei conducenti esaminati si trovava in condizioni psicofisiche alterate.
In un numero notevole di conducenti (9,0%) è stata rilevata una concentrazione ematica di alcol etilico superiore a 150 mg%mL; si tratta di una concentrazione che si associa frequentemente ad uno stato di dipendenza da alcol, piuttosto che ad un consumo occasionale di quantità elevate di alcol etilico. In questi casi l'applicazione delle sanzioni previste dall'art. 186 risulta inefficace, in assenza di accertamenti di revisione dei requisiti psicofisici per la patente di guida; la mera sospensione della patente non impedisce che il conducente alcoldipendente torni a guidare in tempi spesso brevi.
La valutazione comparata del complesso dei dati desunti dallo studio consente di stimare che circa il 4-5% dei conducenti circolanti la notte dei fine settimana si trova in stato di ebbrezza alcolica. La stima è stata condotta sulla base dei seguenti parametri: numero di conducenti fermati dalla Polizia Stradale con criterio random; numero di conducenti fermati dalla Polizia Stradale per violazioni di norme del codice della strada; numero di accertamenti clinici rapidi effettuati dal personale medico; numero di accertamenti tossicologico-forensi completi effettuati dal personale medico; percentuale di soggetti in stato di intossicazione da alcol e droghe nella popolazione sottoposta a prelievo di liquidi biologici.
La rilevante presenza di conducenti alla guida con livelli alcolemici elevati testimonia della carenza di efficaci provvedimenti di prevenzione, repressione e riabilitazione.
La normativa vigente non consente di identificare e riabilitare la popolazione "recidiva a rischio", fin qui trattata con le stesse modalità impiegate per un assuntore occasionale di alcol.
L'attuale impiego dell'etilometro é indaginoso, poco flessibile e di limitata affidabilità. L'effetto deterrente sulla popolazione a rischio può essere meglio ottenuto con metodiche rapide che consentano di effettuare migliaia di test/ora (random breath test). L'identificazione dei conducenti positivi deve essere seguita dall'applicazione di indagini di secondo livello su campioni ematici.
Per i conducenti sanzionati devono essere previsti adeguati protocolli terapeutici e riabilitativi, utili a prevenire la reiterazione del pericolo e a promuovere la riabilitazione dell'individuo.
Il fulcro dell'azione preventiva deve consistere nella modificazione dei comportamenti connessi all'assunzione di bevande alcoliche mediante articolati programmi di educazione, volti a diffondere la consapevolezza dell'incompatibilità tra assunzione di alcol e guida.
Ulteriori misure consistono nella rigorosa applicazione di procedure di rilascio/rinnovo della patente, volte ad individuare i soggetti a rischio e a differire il rilascio al conseguimento di risultati terapeutici.

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